간동맥 화학 색전술 (TACE: transarterial chemoembolization)

 

 

 

 

1.목적

간암은 다른 간 조직과 달리 동맥과 정맥 중 동맥을 통하여 혈류를 공급받는 것으로 알려져있다. 따라서 간암 치료에 있어 간암의 혈류를 공급하고 있는 동맥을 찾아 선택적으로 항암제를 주입 하고, 혈관을 막을 경우 다른 간조직의 파괴를 최대한 줄이면서 암세포를 괴사시키는 시술이다. 간동맥 화학색전술을 시행한 2-3주 후 CT를 촬영하여 치료 효과를 확인하고 약 3개월 간격으로 치료를 반복한다. 간동맥 화학색전술 이외에도 간암의 수술적 제거, 경피적 에탄올 주입술, 구주파 열치료 등 시술되고 있다. 간암의 병기, 간기능 상태, 환자의 적응증을 종합적으로 고려하여 치료 방침이 결정된다.

 

간암 크기가 작음 간 기능이 좋음	수술
간암 크기 작음 간기능 문제 있음 동반질환 있음	간이식  고주파 열치료 에탄올 주입술
간암 크기 큼 간경변 진행 됨	간동맥 화학 색전술 (단, 혈관이나 다른 장기 침범시 소라페닙을 이용한 항암치료 실시)
간경변 매우 진행됨 환자 전신상태 좋지 못함	보존적 치료

 

 

 

 

 

2.적응증

경동맥화학색전술은 간세포암의 치료법 중 중요한 위치를 차지하고 있다. 그 대상도 다양해서 절제가 불가능한 간세포암의 상당부분에서 이 방법이 시행되고 있으며, 또 수술 후에 재발한 간세포암도 그 적응이 된다 . 또한 간동맥 화학색전술은 경피적에탄올 주입술이나 고주파치료술보다 진행된 간암에서 많이 시행하게 된다. 주문맥 등 굵은 간문맥이 종양 등에 의해 폐쇄되어 있거나 전체 간의 60% 이상을 차지하는 큰 간암이 있으면서 간기능이 좋지 않을 경우를 제외하고는 경동맥화학색전술을 시행할 수 있다. 그러나 간기능의 장애가 이 시술을 견디지 못할 만큼 나쁘다면 시행할 수 없다.

1)과혈관성 종양

-과혈관성 간세포암(hypervascular HCC), 간아세포종(Hepatoblastoma), 과혈관성 전이(hypervascular metastasis)

2)수술적 방법으로 절제가 불가능한 경우

-간암이 여러 개가 있어 간 절제, 고주파 열 치료, 간이식을 하기 곤란한 경우

3)수술 전의 치료, 수술 후 재발한 경우, 또는 간암의 파열로 인해 출혈이 있을 때 응급으로 시행하는 시술

 

 

 

 

 

 

3.합병증

1)일반적인 위험성, 합병증

복부 동통, 구역질, 오한과 발열 등 색전 후 증후군이라 불리는 증상은 시술 후에 흔하게 발생하는 증상이다. 이러한 부작용이 비교적 수일 내에 사라질 뿐만 아니라 진통제나 항오심제 등으로도 쉽게 조절된다.

 

2)간기능 부전

간경화가 심한 경우나 종양의 크기가 큰 경우에는 복수, 황달, 간성뇌증 등이 나타날 수도 있다. 드물지만 간기능 부전으로 간동맥 화학 색전술 이후 사망에 이르는 경우도 있다.

 

3)신부전

조영제의 의한 부작용 또는 종양이 괴사되면서 신장으로 배설되는 과정에서 신장에 손상을 줄 수 있다.

 

4)감염

괴사된 부위에 세균 감염, 피부감염으로 인해 감염이 된 경우 추가적으로 항생제 치료가 필요하다.

 

5)출혈 및 혈종

간 기능이 저하되어 혈액응고기능에 장애가 있는 경우 시술 후 대퇴 부위 지혈이 되지 않아 출혈이 된다.

시술 직후 압박 지혈을 잘해야 되며 완전히 지혈이 될 때까지 대퇴 관절을 구부리지 않는다.

 

 

 

 

 

<그림참고> 녹십자헬스케어 '간동맥 화학 색전술'

4.시술 방법 

영상의학과에서 시술하며 시술 시간은 약 1~2시간 정도 소요된다.

1)시술 부위를 소독하고 국소 마취를 한다.

2)대퇴동맥 (보통 오른쪽 사타구니)를 천자한다.

3)대퇴 부위를 0.5cm 정도 피부 절개한 후 카테터를 간동맥에 선택적으로 삽입한다.

4)조영제를 이용하여 혈관 조영술을 시행한다.

5)종양으로 공급되는 혈관에 항암제와 리피오돌(Lipiodol), 젤폼 (gel foam)을 주입한다.

6)동맥 색전 후 조영술로 색전을 확인하고 도관을 제거한다.

7)도관을 제거한 후 5~10분간 압박하고 지혈한 후 모래주머니를 올려둔다.

8)2-3주 후 CT를 촬영하여 치료 효과를 확인한다.

 

 

 

 

 

 

5.시술 전 간호

1)검사 수치 확인

(1)혈액검사(CBC, Admission, electrolyte, coagulation, a-FP) 확인
(2)child score A,B 단계 시술가능, C 단계 시술 불가능
(3)시술 전 최대 한 달이내의 liver CT 시행
(4)영상의학과 의뢰서 필요
(5)creatinine 1.3~1.4 이상 시에는 CIN 예방위해 pre hydration 필요.

2)시술부위 피부준비
양 대퇴부(both femoral site) 제모크림(Niclean)을 듬뿍 바르고, 15분 뒤에 샤워를 하거나 물수건으로 여러 번 닦아낸다. (목적: 시술 후 감염의 위험을 줄일 수 있고, 패드와 모래주머니 제거 시 체모가 달라붙어 통증을 유발시키지 않는다.)

 

<그림참고> 구글이미지 검색: 족배동맥

3)족배동맥(DPP) 측정
시술 전과 시술 후에 족배동맥 (DPP: Dosalis Pedis Pulse) 측정함으로써 시술 전․후의 맥박 변화를 비교한다. 맥박측정 부위 ○ 표시해둔다.

 

 

 

 

 

 

6.시술 당일 간호

1)금식 (NPO)
 (1)오전 시술인 경우 전날 밤 12시부터 금식한다.
 (2)오후 시술인 경우 조식 후 아침약을 복용한 다음 금식한다.

2)약물복용
 (1)환자가 현재 복용중인 약물을 확인한다.

 (2)복용해야하는 약물(HTN, steroid, synthroid와 같은 호르몬계)이 있으면 주치의와 상의 후 시술 전 복용한다.
 (3)항혈전제(아스피린)은 시술 전 최소 일주일은 복용하지 않도록 권장한다. ->출혈예방
 (4)Metformin계 경구 혈당강하제은 시술 전, 후 2일은 복용하지 않는다. ->조영제 사용 시 젖산증 유발가능

3)수술 처치전 투약준비
 (1)시술 당일 아침 18G IV 확보 + 수액 준비
 (2)조영제 부작용이 있는 경우, 처방에 따라 steroid, pheniramine 천천히 투약하면서 검사실로 이동한다.

 

4)기타

(1)간동맥 화학 색전술 (TACE) 동의서 확인

(2)하의 속옷 탈의, 소지품 지참 확인

(3)검사전 배뇨 확인

(4)모래주머니 준비

 

 

 

 

 

 

 

6.시술 후 간호

1)절대 안정 (ABR : Absolute Bed Rest)

시술 한 부위(주로 Rt) femoral hyperextension 유지하고 femoral puncture site에 모래주머니를 얹어놓은 채 8시간동안 ABR(지혈패드 사용 시 3hr) 절대안정(Absolute Bed Rest)한다.

 

2)혈류 확인

Dosalis pedis pulse check하고 말단부위의 색깔, 온도변화를 확인한다.

 

3)수액 공급

V/S 안정 후 조영제 배출을 위해 hydration, 경구섭취, self voiding을 격려한다.

 

4)시술 후 나타날 수 있는 증상 관찰 및 간호중재

대부분의 환자분들은 통증, 메스꺼움, 발열 등 색전술 후 증후군이라고 불리는 현상을 경험하게 된다. 통증이 가장 흔한 증상이며 통증이 생기는 이유는 종양에 더 이상 혈액이 공급 되지 않기 때문이다. 흔히 색전술 후 증후군의 통증은 경구 또는 주사 진통제로 효과적으로 조절되며, 미열(38℃미만)은 보통 시술 후 일주일 까지도 간다

 

5)출혈 예방

천자부위의 혈종 발생 시 Manual compression 시행하고 의사에게 알린다.
지혈패드는 24시간 후 제거하고, 천자부위 문제가 없을 경우 따로 드레싱하지 않는다.

 

 

 

 

 

 

8.퇴원 시 교육

1)시술부위 위생 및 재출혈에 주의한다.
지혈패드는 혈액과 반응하여 24시간 동안 서서히 흡수되면서 시술부위 지혈을 도와준다. 따라서 시술 시행 후 24시간이 지난 후 제거한다. (물에 충분히 적신 후 스티커 제거하듯이 조심스럽게 떼어낸다.)

 

2)시술 후 24시간 이후 출혈증상이 없을 때 샤워가 가능하다.
목욕탕이나 사우나 이용은 시술부위 상처가 모두 아문 뒤부터 가능하다.
- 시술부위를 청결하고 건조하게 유지해야 한다.
- 시술부위 감각이 무딘 것은 점차 시간이 지나면서 회복된다.
- 시술부위를 긁거나 압박이 가해지는 것을 피한다.
- 지혈 후 3일 동안은 격렬한 활동 및 운동은 삼간다.

 

3)감염 확인

시술 후 발열은 생길 수 있는 증상이나 심한 오한을 동반한 38도 이상의 지속적인 고열에 주의해야 한다. 시술 후 2-3일 이후에도 심한 오한을 동반한 38도 이상의 고열이 지속된다면 감염이 우려 되는 증상일 수도 있으니 가까운 병원이나 응급실을 방문한다.  시술 후 복부 통증, 오심, 구토 등의 증상은 있을 수 있는 증상이니 너무 걱정하지않아도 된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<참고문헌>

http://www.snuh.org/board/B021/view.do?bbs_no=3764&searchKey=&searchWord=&pageIndex=1 

서울대학교병원

https://www.cathlabdigest.com/articles/Back-Basics-Femoral-Artery-Access-Hemostasis

Back to Basics: Femoral Artery Access and Hemostasis