2) 위산과다 : NASIDs계 약물, 아세틸콜린·가스트린·히스타민과 같은 화학물질, 우유, 술, 담배, 스트레스 등 3) 점막방어기전의 손상 : 위벽을 보호하는 점액 저하, 위 점막의 저항력 저하, 위벽의 혈액순환의 장애
*헬리코박터균 Helicobacter pylori균
위점막과 점액 사이에 기생하는 편모를 가지고 있는 나선형 균이며, 증식 속도가 느리고 움직임이 빠른 것이 특징이다. 요소분해효소(urease)를 가지고 있는데, 이는 세균이 위장점막에서 살아가는 데 필수적인 구성 성분이다. 또한 요소분해 효소는 헬리코박터균의 유무를 확인하는 데 매우 유용하다. 헬리코박터균은 위장점막에 주로 감염되어 위염, 위궤양, 십이지장 궤양, 위선암, 위림프종 등을 유발하는 원인으로 작용한다. 위장점막의 표면이나 위장의 점액에서 발견되며, 위장점막 세포 자체를 뚫고 감염되는 것은 매우 드물다.
2.병태생리
1) 위궤양 위 점막의 궤양으로 점막하층 이하까지 발생하는 경우를 위궤양이라고 한다. 소화성 궤양의 약 15%에서 발생한다. 위의 유문부에서 2.5cm 이내인 위의 소만곡 (lesser curvature)에서 발생하며 이 부위는 위염이 흔히 발생하는 부위이기도 하다. 대게 위궤양은 점막의 방어력 손상에 의해 발생한다. 위의 유문부가 제대로 기능하지 못하면 정상적으로 위를 방어하는 점액 생성이 감소되고 담즙산이 섞인 십이지장의 내용물이 역류되어 점막의 방어벽을 파괴한다. 위궤양의 10-20%는 십이지장 궤양을 동반한다.
<그림 저작권> Roberto biasini
2) 십이지장 궤양 소화성 궤양 약 80%에서 발생하며, 흔히 유문부와 십이지장 경계부의 3cm이내에서 생기며 십이지장 궤양은 위산과다가 특징이다. 십이지장 내 pH가 낮고 gastrin이 과도하게 분비되어 정상인보다 위 배출 속도가 빠르다. 따라서 음식물의 완충효과가 줄어들고 십이지장 내에 산이 많아진다.
궤양 단계 Ulcer stage
1.활동기(Active stage) - A1: 백태가 두껍고 주변의 부종이 심함 - A2: 백태가 엷어지면서 궤양의 변연이 선명해지고 점막에 주름이 보이기 시작함
3.반흔기(Scar stage) -S1기(red scar stage): 조직결손은 완전히 없어지고 재생상피만 남음 -S2기(white scar stage): 재생상피의 색깔이 주변의 점막과 같이 변하면서 궤양의 흔적인 점막의 주름만 남음.
3. 증상과 징후
1) 통증 ① 가장 일반적인 증상, 명치와 늑골 아래의 통증, 쑤시고 타는 듯하고 쥐어짜는 듯하며 갉는 듯한 통증 ② 통증의 특징 - 위궤양 환자 : 주로 좌상복부(LUQ)부위, 식사에 의해 유발되는 통증을 피하기 위해 음식을 기피한다. - 십이지장궤양 환자 : 주로 우상복부(RUQ)부위, 통증은 공복 시나 식후 2-3시간 사이에 발생한다.
2) 오심, 구토 ① 구토는 위궤양에서 더 많이 발생하며 궤양이 유문부나 위동(antrum) 내에 있을 때에는 더 자주 발생한다. ② 구토는 대게 위정체나 유문부 폐색에 의해 생기므로 소화되지 않은 음식물을 구토하는 것이 특징이다.
3) 출혈 궤양이 혈관 부위를 통과하여 침식해 들어갈 때 출혈이 발생한다. 토혈, 흑색변, 빈혈등이 나타날 수 있다.
*위궤양 vs 십이지장궤양
위 궤양
십이지장 궤양
호발 부위
위 기저부와 유문부의 연결부위
유문부로부터 0.5-2.5cm 부위
산 분비
정상 또는 감소
증가
혈정 epsinogen
정상
증가
혈청 gastrin
상승
공복 시 : 정상 식후 : 상승
통증
주로 LUQ부위. 음식에 의하여 더욱 악화될 수 있으며, 제산제는 효과 없음
주로 RUQ부위. 위가 비었을 때 발생. (주로 식후 2-3시간이나 새벽1-2시)
출혈 양상
hematemesis > melena
hematemesis < melena
재발
수술 후에는 거의 재발하지 않음
수술 후 봉합 부위에 궤양 발생 가능
4. 진단
<그림 저작권> nomrmaals
1) 위 식도 십이지장 내시경 EGD(EsophagoGastoDuodenoscopy) ① 목적 : - 상부위장관에 내시경을 삽입하여 점막의 병변을 관찰하고 확인하기 위해서 - 이물을 제거하거나 생검을 위한 조직을 얻기 위함 (궤양과 악성종양과 연관이 있는지 감별) - 헬리코박터균의 존재 유무 확인 : CLO Test를 통해 확인 가능하다. - 치료 후에도 완전히 치유되었는지 확인 ② 적응증 : - 식도 및 위내출혈이 의심되는 질병, 식도·위·십이지장의 궤양과 암의 감별진단 - 식도 내 손상, 연하곤란, 소화불량, 상복부 통증, 급만성위염 ③ 합병증 : 출혈, 천공. 위 내용물의 기관 내 흡인 ④ 검사 전 준비사항 : - 검사 당일 자정부터 금식 (MNNPO) - 정맥 혈관 확보 (IV), 수면 내시경의 경우 수액 준비 - 내시경 동의서 (Permission) - 약물 복용력 확인 : 아스피린 또는 기타 혈전제 복용 여부 ⑤ 검사 절차 - 소요시간: 약 30분에서 1시간 소요 - 내시경 삽입 시 목의 불편감 감소를 위해 리도카인을 목 깊이 함수 했다가 삼킨다. - 이완과 진정을 위해 근육주사를 맞는다. - 입과 식도를 통해 위와 십이지장으로 내시경을 삽입하면서 병변을 관찰하고 조직을 채취한다. - 내시경을 제거한 후 병실로 이동한다. - 수면 내시경 일 경우 진정제를 투여 받고 마취가 깨어난 후 병실로 이동한다. ⑤ 검사 후 간호 - 검사 후 30분 정도 금식하고 연하 반사 확인 후 주치의 확인 후 식사를 한다. - 조직 검사 시행 시에는 2시간 정도 금식 후 주치의 확인 후 식사를 한다. - 식도나 위손상의 증상으로 출혈, 복통, 피하기종, 호흡곤란, 청색증, 체온상승, 복부 강직의 유무 관찰한다. - 목의 통증 (인후 통증) 일 경우 따뜻한 생리식염수로 입안을 헹군다.
2) 헬리코박터균 검사 CLO(Campylobacter-Like Organism) test
헬리코박터 파이로리 (Helicobacter pylori) 라고 명명되기 전 Campylobacter pylori라고 하여 CLO 검사로 불린다.
① 목적: - 위 속의 헬리코박터 파이로리균의 유무 확인한다. ② 방법: - 내시경 검사 실시하기 전 최소한 3주 동안은 비스무스 제제나 항생제를 복용하지 않는다. - 위내시경 검사 도중에 시행한 조직검사의 조직을 통해 CLO test kit에서 단시간 배양한다. ③ 결과: H. pylori균이 있으면 요산을 암모니아(NH3)가 발생하여 CLO kit의 시약이 노란색에서 적색으로 바뀐다.
(판독기준은 kit 제조사마다 다르기도 함)
3) 요소 호기 검사(Urea breath test, UBT) ① 목적: - Helicobacter pyolori 감염 여부, 제균 치료 종료 확인을 목적으로 실시
Q.헬리코박터균이 강한 산이 있는 위에서 생존할 수 있는 이유? A.Helicobacter pyolori는 urease를 분비하여 요소를 CO2와 암모니아로 분해하는데 암모니아가 염기성으로 산과 중화되어 산성도 를 낮춰주기 때문에 강산 환경인 위에서 생존 할 수 있다.
② 방법: - 검사 전 최소 4시간 금식 - 최소 4주 전에 Helicobacter pyolori 성장을 억제하는 것으로 알려진 항생제, PPI, Bismuth 제제 복용력 없어야 한다. - 내시경실에서 실시한다. - 시약 복용 전 호흡 샘플 채취하고 시약 복용 20분 경과 후 호흡 샘플 채취한다.
5.치료
1) H. pylori균 박멸 - 항생제는 clarithromycin, metronidazole, amoxicillin을 투여하고, 위산분비억제제인 omeprazole을 함께 투여한다. - 1주일 동안 치료하면 90% 이상의 높은 박멸률이 나타난다.
2) 위산분비억제제 위산분비를 감소시키는 약물로는 H2 수용체길항제, prostaglandin 유사체, 부교감신경차단제, Proton Pump Inhibitor, 제산제 등이 있다.
순수 지방산으로부터 만들어진 국소 조직 호르몬으로 PGE1과 PGE2가 위산분비를 억제하고 조직손상에 대한 점막의 방어력을 증강시키는 작용이 있어 궤양치료에 사용한다.
부교감신경 차단제
활근에 작용하는 acetylcholine의 작용을 차단시킴으로써 위 운동이 감소되어 위액 분비를 억제하고 위 배출 시간을 연장시켜 음식물과 제산제의 효과를 길게 한다. 음식물에 의해 자극된 산의 분비가 최고인 식후 1시간에 복용하는 것이 가장 좋음. 하지만, 출혈이 있는 경우에는 위가 팽만될 수 있으므로 부교감신경 차단제를 투여하지 않는다. -종류: Dicycolomine hydrochloride(Bentyl)
Proton Prump Inhibiotrs (PPI)
위산분비에 중요한 역할을 하는 ATPase 효소를 차단함으로서 위산분비를 억제함 -종류 : omeprazole, iansoprazole, pantoprazole, esomeprazole 등
제산제는 위산을 완충시키는 효과가 있으나 치유를 촉진시키거나 재발을 예방 못한다. ① 종류 : alminum hydroxide, magnesium oxide, aluminum magnesium합성제 등 ② 복용법 : 제산제는 식후 1시간, 취침 시에 복용하는 것이 효과적이다.
4) 점막 방어벽 보호제 위산분비 억제와 산의 중화 능력은 거의 없으나 점막에 보호막을 형성하여 산과 pepsin의 과도한 활동을 방지함 ①종류 : sucralfate 등 ② 복용법 : 식전 1시간이나 식후 2시간, 취침 시에 복용하는 것이 좋다.
