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1.정의
1) 뇌실질 내 뇌척수액을 체외로 배출시켜 두개내압을 낮추기 위해 사용한다. 주로 뇌실내출혈이 혈압으로 인한 뇌출혈 시 피가 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액의 흐름이 막힌 경우(acute hydrocephalus) 응급으로 자주 시행하게 된다.
2) 뇌실은 뇌안의 물주머니와 같아서 여기서 만들어진 뇌척수액이 정상적으로 흐르지 못하고 그 흐름이 막힐 경우 뇌실이 확장되고 이로 인해 뇌압이 갑자기 상승하게 되는 데 이를 해결하기 위해 뇌척수액을 체외로 배출시키는 방법이다.
3) 보통 국소마취 하에 시행되며 응급수술 (Burr hole trephination) 로 시행한다. 뇌실 측면에 Burr Hole을 만든 뒤 도관을 삽입하고 이를 멸균 배액계에 연결한다. 대부분의 배액계는 일방향성 판막이 있어서 뇌척수나 공기의 역류를 예방한다.
4) 장기간 도관이 삽입되어 있게 되면 감염이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실 내 혈액을 제거할 목적으로 사용된다.
5) 관을 제거 후 다시 수두증이 생기면 영구적으로 관을 삽입하는 뇌실-복강 단락술이나 뇌실-심방 단락술을 고려한다.
2.목적
1) 두개내압이 상승되고 의식이 악화될 때 출혈액나 뇌척수액을 배액시켜 두개내압 조절한다.
2) 두개내 sensor, ICP(Intracranial pressure)를 지속적으로 측정하기 위함이다.
3. 적응증
1) 두개내압 측정 및 배액 (Monitoring + Drainage)
2) 뇌 외상 (Brain trauma)
3) ICP 감시 (ICP-monitoring)
4) 지주막하 출혈 (Subarachnoidal hemorrhage)
5) 뇌실 내 출혈 (Ventricular bleeding)
6) 수두증 (hydrocephalus)
7) CSF 감염, 외상 (CSF-infection, trauma)
8) 뇌동맥류 (Aneurysm)
4.간호 및 배액관리
1) 사정
-배액 시작 전 모든 연결 부위가 안전한지 수시로 관찰한다.
-매 근무조마다 드레싱이 폐쇄적으로 견고하고 깨끗하게 유지되어 있는 지 관찰한다.
-배액의 양상(Blood/Xanthochromic/yellow, clear/turbid/air)을 주의 깊게 확인하고 기록한다.
-드레싱이 더러워지거나 젖는 것을 피하고 발한이 많은 환자는 자주 드레싱을 교환할 수 있도록 한다.
-두개내압의 상승, 체온과 백혈구 수치의 급격한 상승, 신경학적 상태의 변화, 뇌척수액 누수 등이 있을 시 즉시 주치의에게 알린다.
2) 체위
-환자는 Head flat position이나 혹은 Head up position 30도로 하고 굴곡 부위에 얇은 수건 등을 받쳐준다.
-배액관이 지시된 높이 이하로 내려가지 않게 한다. 순간적으로 많은 양의 CSF가 배출되어 뇌 탈출이 되는 것을 예방하기 위해 환자를 일시적으로 앉히거나 이동시킬 때는 배액관의 중간 잠금쇄를 잠근다. (3-way의 방향은 아래쪽으로 향하도록 한다.)
-Drain system setting
윗바퀴의 상부 2.5cm부위 즉 foramen of monro 부위와 상응하는 지점으로 의사의 처방대로 높낮이를 조절한다. Tragus를 기준으로 setting하기도 한다. zeroing 조절 시 position은 그대로에서 drain system을 다시 조절한다.
-추후 자세 변경이나 head elevation은 의사의 처방대로 시행한다.
3) 배액량
*보통 10cc/hr나 240cc/day를 기준
*정상 CSF : 무색투명하며 1일 약 500cc 정도 생성(시간당 약 20cc)
-배액량은 보통 10cc/hr로 1시간마다 확인하며 의사의 지시대로 배액량 setting을 조절한다.
-정상 배액량보다 배액량이 많으면 setting을 올려 다음 시간동안 덜 나오도록 조절한다.
-지시한 배액량보다 적은 경우 setting을 내려 하루기준 표준 배액량에 맞춘다.
-배액물에 혈액이 섞여 있거나 과도한 경우 의사에게 즉시 알린다.
-혈액이 있어 배액이 잘 안될 경우 배액관이 막혔는지 Oscillation을 관찰해야 한다.-
-배액관이 막혔을경우 의사에게 보고하며 처방에 따라 SET 교환 혹은 irrigation을 고려해야 한다.
(세척은 그 자체로 감염의 원인이 될 수 있어 흔히 하지 않는다)
4) EVD catheter 관리
-의식이 명료하지 않은 환자의 경우 필요시 신체보호대를 사용하며 사고로 카테터가 빠지는 일이 없도록 한다.
-24시간 침상안정 후 카테터가 빠지지 않는 범위 내에서 clamping 후 일상생활도 가능하다. 만약 disconnect시 머리 가까운 부위를 clamping하고 set 전제를 교환한다. EVD가 빠졌을 경우 주치의에게 보고를 하고 신경학적인 변화를 관찰한다. (병동에서 체위변경, 침상체중 측정 시 카테터가 빠지는 경우가 있으므로 보호자에게 주의하도록 교육해야 한다.)
5) ICP의 측정방법
-EVD 백을 들어올려 drain insertion site에서부터 Drain이 oscillation되는 지점까지의 길이를 측정한다.
-Drain을 귓바퀴 (tragus)와 수평으로 맞춘 뒤 백을 들어올려 oscillation 되는 지점까지의 길이를 측정한다.
6) EVD Bag 소독방법
-배액 체계를 교환하거나 드레싱 할 때에는 완전 무균술을 적용해야 한다.
-DP set(베타딘 볼), 멸균거즈와 멸균장갑, 3M tape, bag을 비울 깨끗한 통을 준비한다.
- EVD를 clamping 한 후 백을 빈 통 높이만큼 올리고 멸균장갑을 낀다.
-거즈를 푼 후 입구를 베타딘으로 닦고 뚜껑을 열은 뒤 백을 비우고 백 입구를 베타딘으로 소독한다.
(백 입구가 통에 닿지 않도록 주의한다)
-뚜껑을 닫고 다시 베타딘으로 소독 후 멸균 거즈로 감싼다.
-그 후 백 입구를 접어 백에 테이프로 붙여 고정한다.
-비운 것을 표시하기 위해 백의 겉표면에 “#1”이라 표시한다.
-비울 때마다 bag에 네임펜이나 유성매직으로 numbering한다. #1, #2, #3), 그 이상 시 set를 교환한다.
-Bag을 비운 뒤에는 끝 부분을 베타딘으로 소독하고 멸균거즈로 감싸 역행성 감염을 예방한다.
5.합병증
1) 잘못된 방향으로 천자되어 일어난 뇌손상
2) 뇌척수액의 과다 배액으로 인한 slit ventricle
3) 측로기능 부전: 뇌실도간, 원위도간, 저장소 부위에 발생. 관이 꼬이거나 배액계 연결이 분리될 경우, 종창, 체액정체, 뇌실도관의 폐쇄(혈괴, 고단백 뇌척수액의 폐쇄)
4) 감염으로 인한 뇌압상승
5) 뇌내출혈, 경막외출혈, 경막하출혈, 경막하수종
6) 지속적인 두통, 오심, 빈맥, 발한
<참고문헌>
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/External_Ventricular_Drains/
Kids Health Information : External Ventricular Drains
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www.rch.org.au
https://www.childrens.health.qld.gov.au/fact-sheet-external-ventricular-drain/
External ventricular drain fact sheet | Children’s Health Queensland
Children's health information fact sheet about external ventricular drain.
www.childrens.health.qld.gov.au