화이자 백신 과용량 접종 ( 사례 및 과량투여시 처치 )

 

 

 

 

 

최근 청주에서 화이자 코로나 19 백신 과용량 접종 사례가 보고되었다. 간호조무사의 실수로 모더나 백신과 착각하여 화이자 백신 원액을 생리식염수에 희석하지 않고 백신 접종을 받았다. 화이자 백신의 경우 1바이알에 생리식염수를 추가로 희석하여 5∼6명에게 나눠 접종하는데, 1바이알을 1명에게 원액 그대로 투약한것으로 기존 용량의 5배 이상 과다 투여한 사례이다. 화이자 백신 준비 과정이 제대로 숙지 안되거나 의사소통 실수로 우리나라 뿐만 아니라 해외 각국에서도 과용량 접종한 사례가 보고되고 있다. 

 

■ 한 병 통째로…해외 각국서도 과용량 접종 잇따라

해외에서도 화이자 백신 과용량 접종 사례가 보고되고 있는데 우리나라의 경우와는 양상이 다릅니다. 중복 접종이 아니라 한꺼번에 정해진 양 이상을 맞은 경우들이 대부분 입니다.

이탈리아 서부 리구리아주 리보르노의 접종센터에서는 간호사가 67살 여성에게 화이자 백신 1병을 통째로 접종했습니다. 조사 결과 이 여성은 4회 분량의 백신을 한꺼번에 맞은 것으로 확인됐습니다.

이탈리아에서는 지난 9일 중부 토스카나주 마사에서도 23살 여성에게 같은 일이 일어났습니다. 이 여성 역시 간호사의 실수로 화이자 백신 원액을 생리식염수에 희석하는 절차를 거치지 않는 바람에 한 번에 4회 분량을 맞은 것으로 드러났습니다. 이 여성은 백신 접종 직후 바로 입원해 부작용 여부를 관찰했지만 큰 이상이 없는 것으로 나타나 하루 만에 퇴원했습니다. 하지만 이 여성은 언론 인터뷰에서 앞으로 이상 증상이 나타나지 않을까 두렵고 무섭다고 말했습니다.

싱가포르 에서도 지난 1월 14일 싱가포르 국립 안(眼)센터에서 직원이 화이자 백신 접종 훈련 도중 5회 분량에 해당하는 양을 접종받은 사실이 알려졌습니다. 예방 접종을 담당하는 직원의 소통 실수로 이 같은 일이 벌어졌습니다.

이스라엘 또한 지난 1월, 70대 여성이 한꺼번에 5회 분량의 화이자 백신을, 40대 남성이 한꺼번에 2회 분량의 백신을 접종받은 사례가 있었습니다. 당시 외신에서는 이들에게 기존의 경미한 부작용 이상의 반응은 나타나지는 않았다고 보도했습니다.

독일에서는 지난해 12월 27일, 메클렌부르크포폼메른주의 슈트랄준트 요양원에서 간호 인력 8명에게 실수로 화이자 백신 5회 분량이 5배로 투여되는 사고가 일어났습니다. 백신을 과용량 접종한 사람은 38~54살 여성 7명과 남성 1명으로 이 가운데 1명은 두통과 어지럼증 등 독감 증상으로 병원에서 치료를 받았습니다.

-[이슈체크K] 잇따르는 화이자 백신 '과용량 접종' 문제없나? -KBSNEWS 2021.5.23

 

 

 

 

 

 

화이자 백신의 경우 1바이알에 여러번 투여할 수 있는 백신 0.45ml 들어있고 거기에 0.9% 생리식염수 1.8ml를 희석하여 총 용량 2.25ml를 만들어 0.3ml씩 소분하여 투여해야 한다. 1회 용량 0.3ml 에는 30마이크로그램의 코로나 19 백신 이 들어있다. 지금까지의 사례를 보면 희석 절차를 거치지 않고 화이자 백신 0.45ml를 그대로 투약한 경우였다. 이렇게 과용량 투여에 대한 화이자 제약회사의 입장은 다음과 같이 안내하고 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

식품의약품안전처 의약품통합정보시스템 의약품제품정보 상세보기

 

화이자 백신의 의약품제품 정보를 보면 화이자에서는 과량 투여시의 처치에 대해 다음과 같이 안내하고 있다. 임상시험에서 주사제 희석오류로 인해 참가자 52명이 58마이크로그램을 투여 받았으며 이들은 대상자에서 반응원성 또는 이상사례가 증가되었다는 보고는 없었다고 설명하고 있다.  58마이크로그램의 경우 기존 30마이크로그램의 2배되는 용량으로 반응원성 또는 이상 반응이 없었다고 보고했다. 5배 용량이 투여된 청주의 10명 과용량 접종자에서도 일부에게서 접종 후 일반적으로 나타날 수 있는 두통과 발열 등 경미한 반응만 있는 것으로 알려졌다. 앞서 6월 전북 부안의 한 의료기관에서도 의료진이 5명에게 얀센 백신을 정량보다 5배 가량 많이 투여하는 일이 발생했는데, 접종자 모두 종합병원에 입원했다가 큰 이상 없이 퇴원한 사례도 있었다.

하지만 임상시험 결과 2배 용량으로 접종해도 문제 없으므로 투여하더라도 무방하다는 안내가 아니다. 과량투여에 대한 사례를 언급한것으로 이상 반응이 없다고 성급하게 일반화를 해서는 안된다. 안내 사항에서도 희석오류라고 명시되어 있으며 후속 절차로 과량 투여가 발생한 경우 개발적으로 모니터링하며 증상에 따라 적절히 치료를 해야 한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*참고 문헌 및 기사

[이슈체크K] 잇따르는 화이자 백신 '과용량 접종' 문제없나? -KBSNEWS 2021.5.23

https://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=5191761 

[이슈체크K] 잇따르는 화이자 백신 ‘과용량 접종’ 문제없나?