무통분만 (epidural anesthesia) - 시기/장점/단점/합병증/금기증
1.목적
분만을 앞둔 산모의 경우 출산 과정에 따른 통증이 발생한다. 이는 분만의 진행을 방해하고 태아에게도 위험한 상황을 만들 수 있다. 무통분만은 적절한 마취를 통해 분만 중 발생하는 산통을 최대한 완화시켜 산모의 분만을 원활하게 하는 것이 목적이다.
2.무통분만 적응증 및 시기
진통완화를 위하여 분만 2기, 3-4cm 이상 경관 개대되었을 때 무통분만을 시행한다. 척추 중 요추 2-3 또는 3-4에 관을 삽입하여 경막외 공간에 거치하고 간헐적 또는 지속적으로 국소진통제를 주입한다.
3.방법
최근 가장 보편화된 방법으로는 장기간 지속 할 수 있고 용량의 조절성이 있는 요추부 경막외 마취를 시행한다. 이는 태아에게 직접적으로 약물이 전달되는 것을 최소화하고 산모에게는 분만 중 산통을 줄일 수 있다.
1)약품준비
-Fentanyl 100mcg/2ml (마약성 진통제)
-Ropivacaine 150mg/20ml (수술시 마취제)
-Lidocaine 1% 20ml (국소 마취제)
-N/S 100ml
2)물품 준비
accufuser plus - 지속적인 약물주입은 물론 통증의 정도에 따라 약물을 추가로 주입할 수 있는 도구
3)과정
(1)산모를 좌측위로 눕힌 상태로 가능한 다리를 가슴 쪽으로 끌어안고 머리는 깊이 숙여 등을 구부리는 자세 취한다.
(2)적절한 자세가 취해지면 국소마취 하고 난 후 경막 외 도관 (epidural catheter)을 삽입한다.
(3)천자침을 통해 확인하면서 천자침의 끝이 경막외강에 도달 확인한다.
(4)확인 후 경막 외 되관을 천자침을 통해 경막외강에 거치시키게 된다.
(5)이후 거치된 경막외도관을 통해 진통을 위한 약물을 주입하게 된다.
->Accufuser plus를 이용하여 epidural PCA를 유지한다.
4.장점
1)진통에 매우 효과적이다
2)태아에 최소 부작용이다
3)분만 시 깨어있다
5.단점
1) 경막 외 도관을 거치 한 후 bolus 주입 후에도 효과가 나타나기까지 시간이 걸린다. (20-30분 가량)
2) 출혈에 대한 산모의 반응에 제한이 있다.
3) 혈소판 수치 100k 미만에서는 Hematoma로 인해 영구적인 손상을 줄 수 있어 시행이 불가하다.
4) 보조 질식분만 및 제왕절개 분만의 가능성을 증가시키는 분만지연과 관련이 있을 수 있다.
4) 산모의 분만시 pushing 능력을 제한할 수 있다.
5) 이상태위(OP position,후두후향)의 빈도증가, 수술적 질식분만(vacuum), 심한 회음부 외상, 제왕절개 분만과 관련 있을 수 있다.
4.합병증
1) 저혈압
-약물 주입 직후 혈압 확인 → 혈압 저하시 수액공급
2)태아 서맥
-보통 일시적, 에페드린(ephedrine/혈관수축제) 15-30mg 정맥주사로 회복될 수 있다.
3)경막천자(<1%) / 경막 천자 후 두통(5%-25%)
4)약제 독성
5)직접적인 신경손상
6)척수혈종
5.금기증
1)COPD 병력
2)마약성 진통제의 부작용이나 알러지가 있는 경우
3)수분전해질 불균형 상태
4)혈액응고장애
| 혈소판 50k 이상 | 분만은 가능, 제왕절개도 하기는 함. |
| 혈소판 70k 미만 | 근육 투약도 지양. MTG, Gentamicin도 IM으로 투약하지 않는다. MTG은 D/C하기도 하며, Anti는 희석해서 IVS로 투약. |
| 혈소판 75k 이상 | Hematoma생길 시 영구적인 하지마비 초래할 수 있어 시행하지 않는다. |
| 혈소판 100k 미만 | 시도 하지 않는다. |
5)국소 또는 전신적 패혈증
6)저혈량증
6.간호중재
1)FHB 잘 detect 되도록 모니터 관찰한다.
2)산모에게 앙와위 (supine position)을 취하도록 한다.
3)내진을 바로 시행해보도록 한다. (경막외마취 시술 중에도 진통을 하면서 종종 경부개대가 진행되는 경우가 많다.)
4)경막 외 도관으로 약물을 주입을 하고난 직후 혈압을 바로 측정한다.
-산모의 기존 혈압에 비해 저하가 있는지를 보고 필요시 수액을 공급한다.
-이후 혈압은 더 측정 하고 저하되지 않으면 경과 관찰한다. (5분간격으로 보통 총 3회 측정)