로봇 보조 전립선 절제술 RALP (Robotic assisted laparoscopic prostectomy)

 

 

 

 

 

Robotic Assisted Laparoscopic Prostectomy (RALP) / 로봇 전립선 암 수술 

Prostate cancer / 전립선암 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.set 및 부속

 

SET	URO Minor set
Package	◽Universal drape + mayo drape + utility  ◽instrument pocket
부속	◽Robot URO arm set ◽Robot scope 0도, 30도 ◽Robot URO Instrument ◽Robot arm ◽Robot irrigation ◽prn)prograsp fcps	◽Robot tip cover(scs) ◽Endo Needle holder ◽Hem-o-lok applier (ML) ◽pf정) HANS Clip (ML/L) ◽veress needle (new) ◽보온병 ◽CO2 Line ◽Lap bag small
trocar	Xcel 12mm (2), 5mm (1)	prn) ligamax 5mm, metal clip L, v-loc 3/0

 

 

 

 

2.준비 물품 

 

준비 물품	◽Marker&자 ◽Mess 15 ◽Bovie ◽Elastomer foley 18Fr (2) ◽Urine bag ◽JP 100L (1) ◽4X8GZ (1) ◽x-ray용 4X4Gz (1)	◽10cc (2) ◽30cc (2) ◽Enema syringe (2) ◽Stapler (1) ◽Sorbact 6x7 (4), 10x10 (2) ◽무영등 handle ◽자석판 ◽3-way : needle holder, veress needle
suture	◽vicryl 1/0 (RRP용) 1개 : Dorsal vein complex ligation ◽vicryl 2/0 2개 : bleeding control, bladder reconstruction ◽vicryl 3/0 1개 : bladder reconstruction ◽vicryl 2/0 J needle 2개 : subcu suture ◽nylon 3/0 1개 : drain tagging ◽monicryl 3/0 2개 : Anastomosis

 

 

3.setting

◽pk bipolar power 50

◽bovie 는 cart 내에 있는 bovie 사용

◽side monitor는 Robot arm docking 후에 위치 조절

◽수술 중 bipolar line고 PK Disecting forceps은 prn으로 준비

 

 

 

4.상차림 준비사항

◽veresneedle + 3way 연결 하여 10cc sry 통과

◽은색 needle holder에 3way 마개로 막아놓기

◽surgicel 4등분 잘라 놓기

◽robot scs에 robot tip cover 씌우기

◽0 vicryl 20cm을 일자로 펴기

◽3/0 monosyn 15cm과 20cm을 7번 tie (2개 만들어놓기)

◽2/0 surgifit 15cm (2) : bleeding control 과 bladder recontruction 위함

◽3/0 surgifit 15cml (1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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1.position 

supine postion 

마취 후 trendelenburg position - arm paddle 적용하고 low lithotomy position

 

 

 

2.trocar approach

 

 

1)12mm vertical incision 

①umbilicus 의 superior 부분에 open approach : 15mess -> bovie -> army retraction 

veress needle 을 abdominal wall 에 넣는다.

②co2 insufflation 연결  -> co2 는 abdomen에 12-15mm Hg 

 

2)8mm robotic trocar

3)8mm robotic trocar

4)8mm robotic trocar

 

5)12mm lateral assist port

 

6)5mm assistant port 

 

main procedure 하기 전에 Foley catheter (bladder decompression)

 

 

 

 

3.Extraperitoneal appraoch & Exposure of the prostate

median umbilical ligament 와 urachus를  scs와 PK Bipolar로 divide 

(ligament를 divide함으로써 retzius space를 확보할 수 있다)

분리가 되면 들어 올리면, prostate와 deep DVC, Urethra 

 

 

 

 

4.Control of the dorsal vein complex

 

​*purpose 

A suture from the dorsal vein complex passed through the cartilage of the pubic symphysis 

is secured with a laparoscopic tie to elevate and lengthen the urethra

 

 

endopelvic fascia 와 Dorsal vein at pubostatic ligaments를 잘 박리 한 후 

Dorsal vein complex ligation 양쪽으로 잘 박리 

후 1/0 vicryl (15cm) 을 직침으로 만들어 suture tie

→이 때 needle driver로 robot arm을 교체해주어야 한다.

 

 

 

 

5.Bladder neck identification and Transection

 

*purpose

전립선 베이스에 들어가는 것을 방지하거나 

방광 경부가 지나치게 커지는 결과를 초래할 수 있기 때문에 

bladder neck의 dissection 이 중요함

 

 

bladder neck dissection 을 하면 scope 30도로 교체해주어야 한다.

→camera head의 글씨는 infinity , scope head는 autoclave 라고 쓰여진것 끼리 합체 

→console의 camera angle로 바꿨는지 꼭 확인한다

→head in 밀착이 안되므로 scope 교체시 sensor에 붙인 종이를 떼어내야 console이 scope인식

 

monopolar scissor로 prostatovesical tissue를 dissection 시작 한다.

bladder neck과 prostate 사이 전환점을 식별하기 위해 foley을 반복적으로 passing 시켜본다.

 

 

 

bladder로 부터 prostate를 dissection 할 때  bladder neck을 자른 후 

urethra-prostate-bladder 통과한 foley를 bladder로 부터 de-ballooning 한 다음 천천히 빼내도록 하다

tip 끝이 보이면 robot 3번 팔로 잡아 당겨서 위로 당겨 고정시키고 밖에서는 kelly 고정

prostate 를 elevation 하는 역할하여 base 쪽에 충분히 disection 

 

 

 

prostate와 bladder dissection 시 prostatic pedicle에 hemolok ML(보라색)으로 ligation

 

 

 

 

 

seminal vesicle, vas : posterior bladder and prostate

NVB dissection : Hans clip ML(보라색)

vas: Hans clip ML(보라색) 

seminal vesicle: Hans clip ML(보라색) 또는 M(초록색)

정낭의 절개는 근위부 혈관의 방어막을 잡고 높이는 방법

 

foley 넣고 prostate 와 dorsal vein complex 사이를 scs로 cut 

foley catheter 를 완전히 제거 한 다음 urethra를 자르고 lap bag(small) 을 넣어서 prostate 담아둔다.

바깥에서 mosquito (or kelly) 로 실을 물려 놓는다.

bleeding control : 2/0 Surgifit suture 

 

 

 

 

 

 

6.bladder reconstruction (Vesicourethral anastomosis)

*purpose

뒤쪽 방광 근육의 폭은 방광의 과도한 얇아 짐을 방지하기 위해 나머지 bladder neck의 너비와 비슷해야 한다.

 

1,2번 robot arm 을 driver 바꿔준다.

1번 arm : monopolar scs -> needle driver

2번 arm : bipolar scs -> needle driver

 

bladder neck쪽이 wide하게 잘렸다면 입구를 좁혀주기 위해 2/0 vicryl (15cm) , 2/0 vicryl 로 넣어주어 suture 

 

 

 

 

7.UBA(Urethra bladder anastomosis)

 

 

monocryl 3/0 double arm (15cm+20cm=tie해서 만듬) 

anastomosis 가 끝나면 bladder filling (enema sry) 하여 leakeage확인

Foley 를 다시 넣는다.

 

 

 

 

 

 

9.close

bleeding control : tissel, surgicel (4등분 한 후 2개씩 들어간다)

JP drain insertion : 3번 trocar 자리에 넣는다

undocking

trocar suture : vicryl 2/0 (J type) , skin stapler 

dressing : sorbact 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) Campbell-walsh urology . eleven edition

2) https://abdominalkey.com/laparoscopic-and-robotic-assisted-laparoscopic-radical-prostatectomy-and-pelvic-lymphadenectomy/