Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

 

 

CABG

LAD - Left anterior desending coronary artery

D - Diagonal

OM - ObtuseMarginal

PDA - Posterior Desending coronary artery

 

 

 

 

 

 

set 및 부속 소방 10개 * 2ea pitcher, 녹방 1set -양 옆 2ea, 발싸개 2set foley cath, urimeter, urine extension [set] OHS Set OHS 부속 set pus pan &can IMA Set

[부속] micro A Set cabg set sternal saw internal DF paddles hemoclip 9 flowmeter 1.5 medtronic ret Mastoid

녹소공 glove 무영등 guaze 4*4/4*4 beaver knife 6900, 7515 sono jelly surgicell 1901 bone wax mess 10, 11 8번 nelatone 수액 extension 묶음 3way : X-pose + nelatone bovie 2ea , bovie 집, 수세미, bovie tip (M) Drap: utility -> OHS Pack -> Large utility (OHS PACK + Utility) surgi gown 2ea peri-cover spoid 2ea pen sry 10cc - 7ea sry 30cc - 2ea 26g needle –2ea / p.r.n ) 30g needle -2ea medicut 18G

*material* prolene 4/0 - 3ea 1/0 black silk - 6ea b.silk 1/0 긴실 safil 1/0 -2ea safil 3/0 -2ea steri strip 4호 silk 8/0 prolene 3-4ea : 연결하는 vessel에 따라 7/0 prolene 2ea *closure 물품 steel wire 2set, wire set, mess10 chest tube: st/angle 32, c-bottel 2ea pleura 열리면 28 st *main 준비물품 shunt : size 별로 준비했다가 쓰기 직전에 size 말하면 풀어준다. stabilizer x-pose / tentacle

 

 

 

*OHS Set Kelly 6ea mosquito 10ea criel 2ea mixter 1ea Rt angle 1ea Lg Rt angle 1ea esohageal clamp 1ea - 4*4gz stick kidney clmap 1ea satisky clmap 1ea	*OHS 부속set Lg NH 2ea 부속 NH 4ea Lg kelly 2ea sharp mosquito 2ea sharp debakey 2ea slider 1ea vein ret 2ea yanker suction tip - 연결 부위 조이기
*preparation bone wax surgicell sono jelly + 소방 절반 접어 고무줄로 sling 1+1 개 mosqutio 물어두기 - SVG시 Sling 사용 주머니 2개 만들기 w.silk 4호 + criel 만들기 b.silk 2개 + NH Bentadine 4*8 2개 만들기 beri plast or green plast setting deffi paddle 꽉 조이기 micro op 에 사용할 것 안쓸것 (prn - 1,2mm제외한 나머지 coronary probe, Cvd N/H, 제일긴 NH) Safil 1/0 1개 reverse 물어놓기 + 8번 nelatone 에 needle holder 7/0 prolene 한마디 잘라 놓기 single arm	*vasodiator 파파베린 solution : warm 29cc solution + 1cc 10cc olive tip 1개, piston 빼고 앞에 검정마개

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

침대 양 쪽으로 발판

굴러가는 의자 준비

suction line은 한쪽만 길게 빼서 wall suction 에 연결

 

1.incision

Bovie (0/40)

Black silk ,Pen 으로 incision 범위 확인

→ #10 mess로 skin incision (supra-sternal notch ~ xiphoid process)

→ bovie로 fascia 박리 + M.debakey, army 사용

→ sternum low part와 xiphoid process를 mayo sc.로 잘라 분리하기도 함

(finger dissection이나 stick 끼워 sternum 분리하기도 함) 

 

 

2.sternotomy

"Lung down "하면 suprasternal에 army 걸고 sternal sawing

(xiphoid process에서 suprasternal notch 방향으로 saw 날이 위로sternotomy 함)

pericardium보이면 army 두개로 sternum 당겨 bovie or bone wax로 sternum bone bleeding control.

(IMA 박리 시 bone wax는 infection source로 의심되어 많이 사용하지 않고 surgicel로 control 함)

 

 

3.IMA

1)IMA (internal mammary artery) 

IMA ret apply. - 이때 Bovie 20 낮춘다.

Assist : Glove 한겹 더 → 흰소방 → 똘똘이 → 일자 bar → ㄱ자 bar → 갈고리

Scrub) blowing setting)

M.debakey로 IMA 박리 시작

→ Bovie 10으로 낮추면 micro fcp. 사용,

→ branch는 Micro or Sm clip 3개로 잡고 Jamison sc.로 자른다.

→ 박리하면서 IMA 에는 pen으로 표시 

→ Sm or Med clip으로 Distal IMA 잡고 Jamison sc.로 cut

→ Warm Heparine solution 종지에 Blood flow 확인

→ 바로 small clip으로 2번 disital IMA 에 Clipping 

→ debakey로 IMA 를 papaverin sryinge 통에 담금

    *artery 끝을 Pleura open : papaverin syringe 통에 담금

     Pleura open X : papaverin 적신 count 4x4G로 덮음.

→ sternum 밑에 놓는다.

2)SVG(saphenous vein graft) 박리

bovie 0/20

mixter, mastoid, vein retractor, fine debakey, sharp metz (set內), sharp mosquito, sling, 4호 tie

distal부터, knee joint 피하는 #10 mess Mini Incision - fine Debakey + bovie

→ vein ret. + mastoid ret걸고 sharp metz으로 박리.

→ Sharp Mosq.로 SV 박리, sling 걸고 branch들은 clipping.

→ branch는 Mirco or Sm. clip으로 잡고 metz. cut.

→ 박리된 vein은 Pen으로 Distal marking 후 양끝을 Mixter로 잡고 검정 sharp metz.으로 cut.

→ stump tie. : 4호 W/S tie

→ SVG 정리 : 소방 위에 놓고 micro fcp.과 IMA sc. 로 정리한 다음 Heparine sol.에 담궈둔다.

→ wound는 bovie + surgicel로 지혈 → count 4*4G + 4*8G로 덮음 → 소방으로 덮음

Scrub) 상에 Micro setting 한다.

 

4) Pericardiotomy

IMA Retractor 나오면

→ betadine sol.에 soaking한 4x8G를 펴서 양쪽 sternum bone감싼 후 녹방으로 덮는다.

→ Sternal ret. apply (Medtronic ret.)

→ pericardium을 debakey로 잡고 bovie(30)로 incision.

(xiphoid process 쪽은 lg. kelly로 잡고 bovie로 박리)

→ 1/0 black silk(x2) stay suture. - assist쪽은 kelly, operator 쪽은 모기 준다.

(assist쪽 녹방과 함께 suture tie 후 cut + kelly로 물어놓기 x2)

심장의 연결 부위 혈관들을 확인한다.

 

 

 

5) Y Anastomosis 

Scrub) Y Graft - 이때 CTS suction(Power 150)을 내린다. 

Scrub) 미리 녹색 구멍포를 준비 해둔다 

Debakey fcp.으로 파파베린 통을 들어올려 LIMA를 꺼낸다.

Heparine 통에 담궈져 있는 SV을 가지고 올라온다.

→ graft의 proximal 에 buldog 물어놓고 SVG 를 꺼내와서 Y자 anastomosis를 한다. 

→ Y 만들기 : 8/0 prolene FF

→ 처음에 한쪽 8/0 proelene 을 뜨고 나오면 소방을 field 에 가까이 대고 실 buldog를 잡아둔다.

→ 한쪽 실을 다 suture 하고 나면 surgeon 에게 scurb 이 실 buldog 준다.

→ 문합 후 Coronary Probe 2mm로 SV을 통과시켜 valvetome을 시행

→ IMA Distal 쪽은 bulldog으로 잡아둔다.

 

 

 

Master Techniques in surgery : cardiac surgery (2016) Grover, frederick

6) Anastomosis

Bovie power 5

rester & shunt 준비

청소방에 물어놓은 1/0 black silk tie를 당겨놓은 후

연결 부위 확인 후 Stablizer를 장착한다.

심장 받칠 거 달라고 하면 4*8G 2번 접어서 Warm N/S에 적셔서 꽉 짠 후 Lg.debakey로 잡아서 줌.(보통 1-3개까지 사용)

(1)LAD 연결

LAD를 확인하고 Stablizer로 붙일 부분을 고정함 - suction on, off를 함

→ SVG의 연결할 부위를 Pen으로 marking

→ IMA sc 로 정리

→ sharp beaver puncture

→ IMA Sc.로 넓힌 다음 Graft의 proximal을 bulldog clamping

→ flat beaver로 fat이나 artery 주변 endothelium 박리

→ bovie(5)로 bleeding control

→ coil size 말해주면 준비

→ sharp beaver로 puncture

→ IMA sc.로 ana.부위 정리

→ coil 넣음 (1.25mm, 1.5mm 등 이용)

→  8/0 Prolene (BB) Anastomosis (LAD연결시 short micro N/H, 나머지는 Lg. NH사용)

→ Flow meter로 확인

보통 이와 같은 방법으로 막힌 혈관들을 연결시켜준다.

보통 LAD, D, OM, PDA 순으로 연결

(2)DIAG 연결

심장 들어서 잡아주고 DIAG (Diagonal artery) 연결

Octous(X-pose) 달아서 고정하고 심장 밑에 받쳐둔 4*8 gz 뺀다.

→Deep pericardial tenting 

lst. assist 에게 long Debakey, Lg. NH를, Operator에게 긴 NH에 1/0 safil reverse로 물어서 주면 deep pericardium을 한땀 뜨고, 2st. assist 는 mayo sc. 로 실을 자르고 8번 nelaton slider를 준 다음 long kelly로 잡아둔다.

→X-pose(Positioner) 준비, suction에 있는 suction tip을 빼고 3-way 연결. power:150

→DIAG 보고 LITA 들고와서 길이 측정해보고 자른다.

→ 8/0 Prolene (BB) Anastomosis (Hook type)

(Y자 Graft 위쪽에 incision : D로 가는 LITA, LAD로 가는 SVG, incision 위쪽 각각 buldog로 clamping) 

 

+마지막 혈관 연결시

Cir RN는 닫을 물품을 풀어주고 Scrub은 준비한다.

bovie 30올린다.

warm saline 을 spoid에 채워둔다.

chest tube 및 bottle 준비 한다.

#15 mess를 새것으로 교체 한다.

wire set puspan에 정리해 둔다.

 

 

7)Drain

① peri. : 32cvd., medi. : 32st. pleura 열린 경우 28st.

② #15 mess incision

→ bovie (power 30)

→ 1/0 black silk(operator: F→ tie, B→ mosq,, assist: F→ tie, F→ mosq.)

→ hemostate

→ c-tube

 

 

 

8) Irrigation 및 flow check.후 고정

flow check 하고 저장한다.

→고정할거 하면 beri-plast로 Graft 위치를 고정시킨다.

 

 

 

9) closure

① pericardium closure : 남은 실(4/0 P or 3/0 P)

② sternum closure : steel wire 7ea

wire cutter

→blunt wire holder 로 twist

→얇은 wire holder로 wire를 bending

→impactor

* anti. 1ea saline에 mix(10cc) → sternum wiring cross-twisting 하기 전에 sternum bone에 뿌림.

③ skin closure

- fascia : 1/0 Safil 2ea continuous

- subcu : 3/0 Safil 2ea continuous

- skin : Steri-Strip 大

* 다리 : 3/0 Safi(2) → 4/0 Safil(2) → Steri-Strip 大

 

 

 

10) dressing

- chest : 4x4 → medress

- tube site : Y gauze → 4x4 → medress 15

- 다리 : 4x4 → medress → 4" EB

 

 

 

 

[참고문헌]

Grover, Frederick (2016) Master Techniques in Surgery : Cardiac surgery