수술부위 감염관리

 

 

 

 

 

의료관련감염(healthcare-associated infection, HAI)

입원 환자인 경우 입원한 지 48시간 후에 발생한 감염을 말하는데, 환자가 퇴원 후 14일 이내에 발생하는 감염과 수술 후 30일 이내의 수술부위 감염도 포함한다. 입원뿐만 아니라 외래진료 등 의료행위와 관련된 모든 감염을 말하며 병원근무자 또는 병원출입자가 걸린 감염도 포함한다.

 

수술부위감염(Surgical site infection, SSI)

수술부위감염은 수술 후 수술 종류에 따라 30일∼90일 이내에 수술부위에 발생한 감염, 인공삽입물(인공판막, 혈관이식물, 인공 심장, 인공관절 등) 이 있으면 1년 이내 발생하는 것으로 정의한다. 표재성 절개부위 감염과 심부 절개부위 감염, 기관, 강(cavity) 수술부위 감염으로 구분한다. 수술부위감염은 전체 의료관련 감염 중 약 15%를 차지한다. 적극적인 감염관리 활동을 하면 약 35%까지도 예방이 가능한 것으로 알려져 감염관리가 중요하다.

 

 

<그림참고> http://www.koreahealthlog.com/news/articleView.html?idxno=16528

 

<수술부위감염 분류>

1.피부나 피하조직까지 침범한 표피 절개부 수술부위감염

2.근육 및 근막층까지 침범한 심부 절개부 수술부위감염

3.장기/강을 침범한 수술부위감염

 

 

 

 

 

1.수술 전 수술부위감염관리 

1) 환자준비

환자 준비 사항	목적 및 세부사항
수술 부위에 영향을 미칠 수 있는 감염을 확인하고 치료한다.	수술 전 모든 다른 부위 감염을 찾아서 치료를 하고 치료될 때까지 비응급 수술은 연기할 것을 권고한다.
수술 전 체모제거는 수술 방해될 정도로 절개부위에 체모가 많은 경우를 제외하고 가능한 제모를 하지 않는다.	면도시 세균이 자랄 수 있는 감염원을 제공할 가능성이 높다. 체모제거가 필요하다면 수술직전에 일회용 Clipper를 사용하도록 하고 면도기 사용은 금지시키고 있다
모든 당뇨환자에서 혈당을 적절히 조절하고 수술전후의 고혈당 상태를 피하도록 한다.	수술을 받는 성인 환자에게 당뇨병 유무와 관계없이 수술 전후 혈당을 조절하기 위하여 강화된 혈당조절 프로토콜을 사용한다. 너무 엄격한 혈당조절은 위험하므로 수술 후 첫 48시간은 혈당을 <200 mg/dL로 유지하도록 권고한다
수술 30일 전에 금연하도록 환자에게 교육한다.
수술 전 일반비누 혹은 항균비누를 이용하여 목욕이나 샤워를 하도록 권고한다.	금기가 아니라면, 수술 전 환자 피부소독을 위해 알코올이 함유된 클로르헥시딘을 사용한다.
수술 전 피부소독은 동심원을 그리면서 말초 방향으로 닦는다.
새로운 절개부위를 만들거나 배액 부위를 포함하도록 충분히 넓고 크게 한다.	소독제는 중앙에서 바깥쪽으로 원을 그리면서 도포하며 예상 절개부위보다 광범위하게 소독한다. 수술 중 필요시에 절개부위가 더 커질 수 있다.
환자의 수술 전 준비를 하는 동안 수술 전 재원기간을 가능한 짧게 한다.

 

2)수술팀원의 손/전박 소독

손이나 팔에 장신구를 하지 않는다. 손톱은 짧게 하고 인공손톱을 붙이지 않는다.
매일 첫 번째 핸드 스크럽을 하기 전에 각 손가락의 손톱 밑을 깨끗하게 한다.
외과적 손씻기를 시행한다	적절한 소독제를 사용하여 최소 5분 동안 수술 전에 외과적인 핸드 스크럽을 한다. 손과 팔꿈치까지의 전박을 스크럽한다.
	입과 코를 완전히 가리게 외과적 마스크를 착용한다. 머리와 얼굴의 체모를 완전히 덮는 모자를 착용한다.

 

3)감염되었거나 균이 집락된 직원관리

전염성 감염질환의 증상, 증후를 보이는 직원은 부서장이나 감염관리실에 즉시 보고하도록 한다. 감염성 질환이 의심되는 직원의 수술참여 및 제한에 관하여는 감염관리실과 상의한다.

수술실 직원이 코, 손, 다른 신체부위에서 S. aureus나 group A Streptococcus 같은 균이 검출되었더라도 그것이 의료환경 내에서 미생물의 전파와 역학적으로 관련이 없다면 그 직원을 일상적으로 업무 제한시키지는 않는다.

 

4)예방적 항생제 사용

수술에 따라서 주로 수술 부위 감염을 일으키는 주요 병원 균주에 대한 효과에 근거하여 반드시 적응증이 되는 경우와 이미 발표된 권고지침에 한하여 항생제를 사용한다.	예방적인 항생제로 vancomycin을 일상적으로 사용하지 않는다.
	비응급 결직장 수술 시 수술 전에 경구 항생제 투여와 함께 장세척을 시행한다. 모든 제왕절개 수술 시 피부 절개 전 적절한 예방적 항생제를 투여한다. 인공장치를 삽입하는 청결수술, 청결-오염수술, 오염수술의 경우 피부절개 전 예방적 항생제를 투여한다.
절개를 시작했을 때 혈청과 조직 내에 약물의 항균 농도에 이를 수 있도록 예방적 항생제를 시간에 맞추어 투여해야 한다.	수술 전 기간과 최대한 수술방에서 절개부위를 봉합한 후 몇 시간 동안까지 혈청과 조직 내에 약물의 치료농도를 유지해야 한다.

 

 

 

 

 

 

2.수술 중 수술부위감염관리 

1)환자관리

수술 전, 후 정상 체온을 유지한다.

전신마취 하 기관삽관 상태에서 수술을 받는 환자에게 수술동안 수술 직후 2~6시간 동안 충분한 산소를 공급한다.

수술 중 적절한 수액공급으로 혈역동학적 안정성을 유지한다.

 

2)환기

수술방은 복도, 인접 준비실 등에 비해 양압을 유지해야 한다.

시간당 최소 15회 공기 교환을 유지하고, 최소 3번은 신선한 공기로 교환되어야 한다.

공인된 기관에서 추천된 필터를 이용하여 신선한 공기와 재순환 공기 모두 여과시킨다.

모든 공기의 흐름은 천장에서 유입되고, 바닥 주변에서 배출되어야 한다.

기구, 수술에 참여하는 의료진, 환자의 통행 외에는 수술실 문은 닫아 놓는다.

수술방 내에 들어가는 직원의 수는 꼭 필요한 인원으로 제한한다.

필요한 인력 외에는 수술실에 드나드는 인력을 최소화한다.

 

3)환경 표면의 청결과 소독

수술 중 장비나 환경표면에 오염이 발생시 다음 수술 전 소독제로 소독한다.

오염(contaminated) 혹은 불결(dirty) 수술 후에 수술실을 별도로 특수하게 청소하나 수술방 폐쇄를 하지 않도록 한다.

감염관리 목적으로 수술실 입구나 각 수술방의 입구에 끈끈한 판(tacky mats)을 사용하지 않는다.

 

4)미생물학적 검사
수술실 내의 청정도를 점검하기 위해 정기적인 미생물 검사를 시행할 필요는 없으나 역학 조사의 일환으로 수술실의 환경이나 공기배양검사가 필요한 경우에는 시행한다.

 

5)수술기구의 멸균

원내 소독과 멸균 지침에 따라 모든 수술 기구를 멸균한다.

환자에게 즉각적으로 사용될 기구에 한해서만 급속 멸균(flash sterilization)을 한다

(예: 부주의하게 떨어뜨린 기구들을 즉시 멸균해서 사용해야 하는 경우)

 

6)외과적 복장과 방포

수술에 참여하는 의료진은 청결한 수술복을 입고 모자, 마스크, 멸균장갑, 멸균가운을 착용한다.

수술방에 들어갈 때에는 머리와 얼굴의 머리카락이 완전히 덮이도록 모자를 쓴다.

외과적 손위생을 한 수술팀원은 멸균장갑을 착용한다. 멸균장갑은 멸균가운을 입은 후에 착용한다.

젖었을 때 효과적인 방어역할을 할 수 있는 수술 가운과 방포를 사용한다.

눈에 보일 정도로 더러워지거나, 혈액이나 다른 감염성 물질로 오염된 경우에는 수술복(scrub suits)을 교환한다.

 

7)무균술과 수술기법

척수 또는 경막외 마취를 위한 catheter 삽입 또는 정맥내로 약물을 투여할 때에는 무균술 원칙을 준수하도록 한다.

멸균 장비와 멸균용액은 사용직전에 즉시 준비한다.

수술 시 인체 조직을 부드럽게 다루고, 효과적으로 지혈이 되도록 한다.

조직의 손상과 이물질(sutures, charred tissues, necrotic debris)은 최소화 한다.

수술부위에서 사강(dead space)이 남지 않도록 한다.

수술부위가 심하게 오염되었다고 간주되는 경우(wound-class Ⅲ, Ⅳ)에는 일차 피부봉합을 연기한다. 

감염된 상처의 적절한 배농을 위해 절개 부위를 의도적으로 개방시켜 놓도록 한다.

배액이 필요한 경우에는 폐쇄형 흡입 배액법을 이용한다.

배액관은 수술 절개 부위에서 떨어진 다른 곳에 삽입한다. 삽입된 배액관은 가능한 빨리 제거한다.

 

 

 

 

 

3.수술 후 절개부위 관리

1)일차 봉합된 수술 절개부위는 수술 후 24~48시간 동안 멸균 dressing 상태를 유지한다.

2)dressing 교환 전․후나 수술 부위와 접촉하게 되는 모든 경우에는 손위생을 한다.

3)절개부위의 dressing을 교환할 때 반드시 무균술을 적용한다.

4)절개부위에 대한 관리, 수술부위 감염의 증상, 증상 발생 시 보고할 필요성에 대하여 환자와 보호자에게 교육한다.

 

 

 

 

 

<참고문헌>

1. The American Institute of Architects[AIA]. (2002). Guideline for Design and Construction of Hospital and Health care facilities.

2. Anderson, D. J., Podgorny, K., Berrios-Torres, S. I., Bratzler, D. W., Dellinger, E. P., Greene, L. et al. (2014). Strategies to prevent surgical site infection in acute care hospitals: 2014 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology, 35(6), 605-627.

3. 질병관리본부. (2017). 의료관련감염 표준예방지침.

4.이화의학전문대학원 감염내과 최희정 (2011). 수술부위감염